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Bueno, buenas tardes. Tengo el placer de presentarlas a la siguiente ponente, que es la doctora Irene Jiménez. Ella es pediatra, especialista en oncología pediátrica, y trabaja como médico adjunto en el Hospital Virgen de la risa que de aquí de Murcia, y si bien Irene hizo su en su formación como residente. Aquí en Murcia ha pasado la mayor parte de su carrera profesional trabajando investigando sobre el cáncer infantil en el Instituto Burillo varis y, bueno, además es doctora por la Universidad de París, alquiler y desde su regreso a Murcia hace casi 4 años ha estado en estrecho contacto con nosotros para mejorar la salud moral de los pacientes oncológicos de la Región de Murcia, como esa, comprobar a continuación la doctora Jiménez es una profesional dramática, tremendamente eficiente, y yo creo que tiene una fortaleza inherente a las personas que realizan un trabajo como el suyo, así que estamos tremendamente agradecido desde aquí Irene, muchas gracias. Dejó disfrutar de escucharle hacia el pasado. Damos día, buenas tardes. Se me viene esto parece que yo me oigo muy flojito. Bueno, yo con este título que he puesto a mi charla quería. Bueno, voy hacer un pequeño, una pequeña introducción sobre el mundo de la oncología -pediátrica ya y a lo que nos dedicamos a los oncólogos, pediátricos, y quería no quiero olvidarme de agradecer al a al comité organizador del Congreso por haberme invitado. Para mí es un honor estar aquí esta tarde con vosotros y espero que disfrute. Este es el esquema que vaya a seguir. En la charla voy a dar unas pequeñas generalidades, de lo que es la oncología pediátrica. Voy a hablar un poquito de la patología oral en nuestros pacientes, en la oncología infantil, o cómo se manifiestan algunas enfermedades por los signos orales. Bucodentales las complicaciones de nuestros tratamientos en la, en el área, en la esfera facial y algunas situaciones reales con pacientes de nuestro servicio, de nuestra sección y luego, algunas perspectiva muy rápidamente para el futuro. Bueno, en cuanto a las generalidades, el cáncer infantil es una enfermedad rara, se considera una enfermedad rara y gracias al registro nacional de tumores infantiles, que es un, es, una, es una herramienta muy, muy útil y muy importante para saber cómo, cómo está cambiando la epidemiología del cáncer en nuestra en nuestro país. Fijados, el cáncer infantil supone un 1 por 100 de todos los cánceres. Diagnosticados entre adultos y niños, de todos los cánceres diagnosticados en España, un 1 por 100; se diagnostica en niños por debajo de 15, 15 años, y esto supone una incidencia de unos 1.000 casos al año. En España. La importancia de este órgano la podéis lo podéis imaginar supone la primera causa de muerte en infantil por debajo de los 14 años y aproximadamente un 20 por 100 de todas las muertes de los niños es muy interesante. Como en la epidemiología del cáncer, como tenemos 2 picos de incidencia, ves que tenemos un primer pico de incidencia en la vez, la primera infancia, alrededor de los 2 años de vida; de ahí empieza a decaer y vuelve a aumentar la incidencia en torno a la adolescencia cuando ocurre en el rebrote del crecimiento y puede que haya algo de importancia en ese rebrote del crecimiento que todavía no conocemos bien. Las razones por las que existe este pico de incidencia, después en la adolescencia. Es importante diferenciar los tumores de los niños de los adultos. No tienen nada que ver las enfermedades que ocurren en la infancia, no se parece en nada a las que ocurren en los adultos, es decir, que yo no podría tratar adulto, porque los adultos, quienes tienen enfermedades que no tienen los niños y viceversa los niños tienen sobre todo lo que llevamos tumores embrionarias, son tumores, que derivan de células embrionarias de vestigios, embrionario que quedan y se desarrollan en general. Estos estos tumores terminan por la palabra, por el, por el sus hijos Blas toma. Entonces. Tenemos el neuroblastoma, por ejemplo, que es un tumor que deriva del sistema nervioso simpático y que puede aparecer por todas las cadenas de los de los del sistema nervioso simpático y en la corteza supera renales subsuelo su localización más frecuente. El defraudase, toma es un tumor embrionario que se desarrolla en el riñón, el Retín, aulas, toma. Es un tumor embrionario que se desarrolla en la retina. El epatado, las toma en el ligado, el módulo Blasco toma en el cerebelo, y esto es a diferencia de los adultos en los adultos. La mayoría de los tumores son tumores epitelio, tales de los epitelio y es estos tumores. Envite leales. Son muy raros casi inexistentes en niños y esto tengo. Ahora se llaman carcinomas los tumores y materiales. Vale, con esta imagen o dibujo querido que veáis un poquito cómo va variando la epidemiología y los tumores a lo largo de la infancia. Como veis en los primeros, en el primer año de vida la enfermedad más frecuente son los tumores del sistema nervioso simpáticos. Lo que hemos dicho son los negros. Las tomas son muy frecuentes en los niños menores de 12 meses y va disminuyendo su frecuencia conforme el paciente se va haciendo mayor, otro tumor muy prevalente en la infancia, son las leucemias agudas, y veréis cómo va modificándose su su prevalencia cuando en los niños pequeñitos es 1 de los tumores más frecuentes pero fijados, que entre los 1 4 años es la enfermedad más frecuente y después va disminuyendo su frecuencia y, sin embargo, por ejemplo los linfomas son poco frecuentes en los niños pequeñitos, pero su están aquí en azul, pero su incidencia va aumentando, conforme aumenta la, la de los pacientes, los sistemas, los los tumores del sistema nervioso central. Los tumores cerebrales son 1 de los tumores más frecuentes en la infancia y de ahí que tiene, bueno, pues incidencia en variables en función de la horquilla de edad. Decía que la deducciones son 1 de los tumores más frecuentes en la infancia, y es cierto; constituye el 30 por 100 de los cánceres. En la infancia, seguido de los tumores cerebrales, tanto benignos como malignos, después tendríamos los linfomas y en cuarto lugar, los tumores del sistema nervioso simpático, que son el neuroblastoma como como se había dicho antes, pero estos tumores. Además, estos grupos de tumores se van a asumir vivir en otros muchos tipos de tumor en la leucemia. Tenemos muchos tipos de leucemias. Leucemias aguda el, Infovi plásticas, miel, obras ticas y dentro de ellos en función de los genotipos, de las mutaciones, que modelos reordenamiento genéticos que tienen van a ser van a vamos a poder hacer más subtipos todavía, con lo cual tenemos una panoplia y una heterogeneidad en los tumores infantiles muy importante. Cada una de ellas. Si ya el cáncer infantil es una enfermedad rara, pues cada una de ellas va a ser todavía más rara. Y por esto, el cáncer infantil es una enfermera huérfana? Vale? La supervivencia del cáncer infantil ha mejorado mucho a lo largo de los últimos de los últimos decenios fijados en la. En la época, entre 1980 1984 está esta línea azul, pues la supervivencia global a 5 años del cáncer infantil estaba entre el 50 el 60 por 100, es decir, a los 5 años niño diagnosticado de cáncer tenía un 50 por 100 de posibilidades de seguir vivo a los 5 años. Sin embargo, en la estos son los son los últimos datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles, y tenemos los datos de aquellos pacientes diagnosticados entre 2015 2017, pues su supervivencia ha aumentado a los 5 años en torno al 90 o 93 por 100, esto gracias a que han mejorado los tratamientos, pero también a que han mejorado la estratificación de los pacientes. Es decir, ahora somos capaces de saber qué pacientes tienen mayores riesgos y a esos pacientes les vamos a poner nuevos tratamientos más intensivos y los pacientes de menor riesgo. Les vamos a poder poner unos tratamientos menos intensivos de tal forma que van a ser menos tóxicos y vamos a tener menos muertes relacionadas con el tratamiento, porque los pacientes pueden morir por su enfermedad, pero también por los tratamientos tan agresivos que a veces necesitamos. Y además, la supervivencia del cáncer infantil va a tener mucho que ver también con el diagnóstico; es decir, hay enfermedades como, por ejemplo, el retiro Blas toma estos tumores embrionario de la retina, que se dan en niños muy pequeñitos tienen en nuestro país y en nuestro entorno en los países desarrollados tienen una supervivencia de prácticamente el 100 por 100 no es así; no es igual. En los países subdesarrollados, en los que todavía hay niños que mueren de retirarlas toma, cosa que aquí no ocurre ya la leucemia aguda el informe explica que la leucemia más frecuente de la infancia españa tiene un muy buen pronóstico. Si vais en las últimas las últimas cifras que tenemos, pues a los 5 años los pacientes más del 90 por 100 van a sobrevivir a esta enfermedad. Sin embargo, no podemos decir lo mismo de otras enfermedades con la leucemia aguda miel, obra stica; en los años 80 no llegábamos a un 20 por 100 de supervivencia y hoy en día llegamos a un 80 por 100 aproximadamente. Pero no nos satisfacen esas cifras un 80 por 100 de supervivencia a los 5 años. Para nosotros no es no es un no es una buena cifra y donde tenemos mucho todavía que mejorar en los tumores del sistema nervioso central, como es. Hemos mejorado un poquito en los últimos en las últimas décadas, pero llegamos en torno al 60 por 100 de supervivencia, y eso es probablemente porque entre otras, entre otras razones, porque el sistema nervioso central está muy protegido por la barrera, el manto encefálica, y tenemos dificultad para que nuestros medicamentos lleguen dentro del sistema nervioso central, a veces tenemos que poner quimioterapia sin trate cabales y otro tipo de tratamientos como la cirugía y la radioterapia. También tenemos disparidades según la edad. Hay enfermedades como el neuroblastoma, que cuando se diagnostican en la primera infancia por debajo de los 12 o 18 meses de vida tiene un pronóstico excelente, y cuando se diagnostican por encima de los 18 meses cambiar drásticamente su su pronóstico fijados. En este estudio vemos la supervivencia a 20 años. Era una serie muy, muy, muy larga y con un seguimiento muy alto. Los accidentes con menos de 18 meses llegaban a un 80 por 100 de supervivencia, sin embargo, aquellos que tenían más de 18 meses al diagnóstico tenía mucha peor supervivencia, y esto Bueno, pues estamos estudiando mucho, porque por qué ocurre esto? La biología de los tumores es diferente cuando se diagnostican en niños pequeñitos tienen un una biología, unas alteraciones genéticas, que hacen que su curso, su desarrollo sea menos, menos agresivo que cuando se diagnostican el niño mayores, el neuroblastoma, cuando se se diagnostican niños mayores, tiene más riesgo de ser metastásico, de tener enfermedades en otras localizaciones, que el tumor primario, y eso hace que su pronóstico y la supervivencia se se vea muy mermada. Nada bueno, cuál es la teología? Esto no lo preguntan mucho los padres, siempre las primeras consultas. Cuando informamos de que tenemos el diagnóstico de cáncer informamos siempre nos preguntan, pero y esto, porque y cuando le ocurre, y si se ha diagnosticado un cáncer en la infancia, será porque es algo hereditario genético? Habrá algún problema en los genes? Bueno, pues en una pequeña proporción pequeña. Proporción de los casos. Sabemos que hay anomalías genéticas constitucionales de las células del cuerpo que predisponen a desarrollar tumores Mali y ahí lo que se llama los síndromes de predisposición al cáncer como mutaciones en esto genes de 53, que es el síndrome del fraude ni que predispone al retirar las toma; o dais Juan, son niños que no tienen fenotípicamente ninguna alteración, no tienen, no tienen mismos, ya no tienen anomalías fenotípica, pero tienen una predisposición a desarrollar tumores; suelen ser por ejemplo, la familia 53 en esa familia donde hay muchos casos de cáncer en la familia y a veces pueden ser mutaciones de novo, es decir no tener antecedentes familiares, pero el embrión haber desarrollado una mutación a lo largo de la envidio, génesis y, bueno, pues tener tener predisposición a desarrollar esos tumores y es importante que lo diagnostiquemos porque es importante para la familias si diagnosticamos un niño y de una enfermedad y le diagnosticamos un síndrome de predisposición al cáncer. Una mutación que le predispone lo primero que hacemos es estudiar a los padres. Si los padres son portadores de esa mutación. Ellos también van a tener riesgo de desarrollar tumores y lo han podido transmitir a los a los hermanos de nuestro paciente y tenemos que estudiarlos también para poder hacer un escribir de tumores a estos actos hermanos y a los padres. Hay cromosomas batidas como el síndrome de Down, el síndrome, que tienen el fuerte, que sabemos que tienen mayor riesgo de desarrollar tumores leucemias andado o linfomas en el síndrome; decline frente hay enfermedades genéticas como la neurosis broma, dosis, la ataje telangiectasia o las inmunodeficiencias primarias, que también predisponen al desarrollo de tumores en la infancia; sobre todo linfomas hay factores ambientales y esto cada vez lo estamos conociendo más, por supuesto, las radiaciones ionizantes. Los agentes químicos, los virus, sabemos que el virus relacionado lo sabemos; por ejemplo, el virus del papiloma bueno, pues en la infancia, también en el informe de Burke o o el carcinoma de la banda Sofonisba, están relacionados con las infecciones por el virus de esta invasión, el H también predispone a desarrollo de Tumores. Pero lo cierto es que la mayoría de las veces la causa desconocida no lo sabemos. No somos capaces de identificar una causa por la que el niño ha tenido ha desarrollado un cáncer probablemente esto cambiará a lo largo a lo largo de los próximos años, y seamos capaces de saber identificar mutaciones genéticas que predisponga al desarrollo del cáncer. El diagnóstico del cáncer en la infancia es es es, es un desafío, porque la mayoría de las veces los síntomas son banales, son inespecíficos, no nos van a orientar exactamente al diagnóstico; por ejemplo, niño que está cansado, que tiene vómitos intermitente, dolor abdominal todos los niños se quejan, todo lo que me duele la barriga como, cómo identificas. Cómo pueden distinguir un niño que se queja por dolores, funcionarios de barrera o porque realmente tiene un cáncer es difícil. Otro desafío se basa en el hecho de que es una enfermedad muy poco prevalente, los pediatras no pensamos o no, no piensan en la consulta de atención primaria en el diagnóstico del cáncer porque es algo raro y no vamos, no van a pensar en eso como como primera opción delante de un niño que tiene, porque está un poco cansado, que tiene o que tiene vómitos intermitentes. Otro desafío es que estos niños normalmente tienen enfermedades que progresan rápido, los tumores infantiles, a diferencia de los tumores de los adultos suelen crecer muy rápido; los tumores embrionarias suelen, crecer muy rápido; entonces un niño que está un poquito cansado, un día pues 4 días tienen muchos, muchos, muchos síntomas Qué síntomas pueden tener, bueno, pues pueden tener síntomas que están directamente relacionados con el tumor, con, con el, con; con la masa no Pues sí tienen una masa nominal, sí tienen un juego en la barriga; bueno, pues va a tener dolor en la barriga. Si tiene un tumor en partes blandas, pues lo vamos a poder ver en el brazo en la pierna, si es un tumor óseo, igual pueden aparecer cambios, además partidas que llamamos frías porque no están calientes y roja, como las de neopatías, como los cangrejos inflamatorias. No, a veces aparece un reflejo Pilar Blanco, que vemos en las fotos. Es típico del reino de las toma, luego veremos alguna foto y luego otras circunstancias diagnósticas se pueden, se pueden, se pueden aplicar los tumores infantiles por los signos indirectos de la enfermedad, no porque haya una comprensión del tumor, sino por otros síntomas indirectos como por ejemplo, lo que llamamos la infiltración de la médula ósea, las leucemias y algunos tumores sólido, pero sobre todo la leucemia no, que lo que hacen es que van a invadir la médula ósea y van a impedir que el sistema hematopoyéticos, que las células de la sangre normales que se fabrican en la médula ósea puedan crecer con normalidad. Entonces, las células normales, los buenos ojos, o las placetas o los leucocitos, pues no pueden desarrollarse, y entonces ocurre lo que llamamos una pans, cito Penia, cito Peña, quiere decir pocas células? Han todas? No? Pues los niños con leucemia. Vemos que van a tener una nimia muy profunda, una placetas muy bajas o lo leo, cito muy bajos otros signos indirectos, por compresión de estructura, los los tumores del sistema nervioso central, los tumores cerebrales. Al ocupar un espacio en una caja cerrada, que es el Caraunio, van a producir un una presión en el dentro del cráneo iban a producir pues que se acumulen líquido cefalea raquídeo que es lo que llamamos Hidrocefalia hipertensión intracraneal, pues no dolor de cabeza, vómitos luego la metástasis, cuando la enfermedad no se queda confinada en donde está el tumor primario, sino que se va a ir a alojar a otros órganos del cuerpo, pues pueden producir también dolor. Si hay lesiones en los huesos, pueden producir, doloroso y astenia. Si hay un afán, cito Penia, con una unánime importante, los niños pueden estar cansados por esa anemia y luego hay un gran cajón, que son los síndromes para neoplásicos que no me voy a detener en ellos, pero son buenos síntomas asociados a una, a una activación del sistema inmune que puede producir síntomas muy curioso. Este es un niño, por ejemplo, con una masa nominal muy grande que está aquí intento estar medida en que con esto, con esta, con esta línea roja, esto es un. Esto es un corte de un escaño abdominal. Vale, esto es, una vertebra, esto es el riñón izquierdo, y esto es el riñón, derecho que está completamente invadido por un gran tumor que altera por completo la estructura del riñón normal, y esto es un tumor renal. Defraudase, toma las más de partes blandas, los tomos de partes blandas se pueden, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo que esto es un un tumor en el lóbulo de la oreja o en el ala de la nariz o en el introito vaginal. Estos 3 tumores son 3 tumores, que son iguales, son tienen el mismo, el mismo diagnóstico, son rando, míos arco más son tumores derivados de las células musculares. Estrelladas y es típico que aparezcan cerca de orificio naturales en la oreja. En la boca, también en el ano, y en el introito vaginal son razones más otros tumores de parte blandas lactantes. Por ejemplo, ese en el libro ser, como puede aparecer en las extremidades, sobre todo como socios. Esto es un niño, con unas cosas como en quien la. En la radiografía vez, como hay una lesión a polilla, la que altera la estructura o y en la resonancia se esta tumor. Acción que está que se ve aquí en la rodilla unos 2, esto es un niño con una que nosotros, una León, con Coria, eso quiere decir un reflejo Pilar Blanco, y a veces los padres no lo diagnostican porque haciendo una foto pues ven que hay un ojo, le brilla de forma distinta que el otro, y esto es un retiro de las tomas, esto es el fondo de un fondo de ojo, normal, así ven los oftalmólogos el fondo de ojo con la Ppiina, las arterias y esto es un fondo de ojo con un retiro, las tomas está completamente invadido por una masa retiniano, y aquí se puede ver en la resonancia. Como como se observa, estos son los ojos, y aquí pues una unas calificaciones dentro del ojo dentro de la resonancia, la hacemos para hacer un estudio extensión, y ahí se ve bien cómo están esas calificaciones a veces los tumores. Esto es un niño con un con un, con un neuroblastoma, neuroblastoma, que son unos tumores, como he dicho, que se desarrollan en el sistema nervioso simpáticos, suelen tener localización, supra renal. Pueden dar típicamente metástasis o seas en el cráneo y en las órbitas, y entonces dan estos hematomas prioritarios cuando tenemos un niño que viene a con hematomas prioritarios, y encontramos una masa abdominal. Tenemos ya prácticamente claro el diagnóstico, es un neuroblastoma metastásico. Cómo tratamos el cáncer infantil Bueno, pues tenemos las mismas armas terapéuticas que el cáncer de los adultos utilizamos quimioterapia los tumores infantiles al tener una tasa de crecimiento tan rápida, responde muy bien a la quimioterapia, aunque parezca algo ilógico, responde muy bien a quienes son muy sensibles. Tratamos a los tumores los tumores infantiles, también con cirugía, pero siempre tenemos que tener muy en cuenta que los niños son, tenemos que ser lo menos cruentos posibles. Con ellos y lo menos mutilante posible porque después te tienen que desarrollar y tienen que ser adultos y tener que intentar que sea la cirugía lo menos agresiva posible. La radioterapia también la utilizamos intentamos siempre que sea por niños, por encima de los 3 años, por debajo de los 3 años es peligrosa porque puede afectar mucho al crecimiento, sobre todo en los tumores cerebrales. Inmunoterapia cada mes cada vez utilizamos más No no no no de forma estándar en la mayoría de los tumores pero algunos tumores como el neuroblastoma. De nuevo utilizamos la inmunoterapia cada vez más. Los tratamientos diana, los tratamientos ya no son aquellos en los que podemos tratar específicamente a las células tumorales porque somos capaces de estudiar; el genoma de las células, identificar mutaciones específicas de las células tumorales y tratar con fármacos que solamente van a ir a tratar aquellas células portadoras de esa anomalía genética, hay algunos fármacos que cada vez se utilizan más en oncología pediátrica y que y que da muy buenos resultados y las terapias biológica, los cárteles, todo esto que seguro que habéis oído hablar. Los objetivos por supuesto son curar al niño, pero como decía antes limitando las secuelas, las secuelas físicas, las secuelas sociales, imaginaos, lo que supone el diagnóstico de cáncer en un niño y en una familia. Todo lo que afecta a la esfera familiar pues hay que intentar que no afecte desde el punto de vista social el punto de vista académico, que los niños no pierdan el curso que puedan mantener las clases, que es importante también para ellos. Las secuelas psicológicas, las secuelas reproductivas cada vez estamos y, desde hace poquito hemos implantado en la Arrixaca la posibilidad de aquellas niñas que van a recibir quimioterapia, que les puede afectar a su fertilidad en el futuro, coger un trocito de ovario y congelarlo, para que cuando sean adultas, y no pueden tener hijos, utilizar ese tejido ovárico para, para poder poder ayudarlas a tener hijos en la edad adulta. Yo quería montar y mostrar simplemente un esquema. El esquema de tratamiento de un niño con leucemia aguda el informe explica que la leucemia más frecuente de la infancia fijos es un tratamiento que dura hasta 2 años, o sea, son niños que llevan los sometemos a tratamiento muy intensivo, sobre todo los primeros 6 meses de tratamiento. Disponemos quimioterapias, muy intensivas y luego, en la última fase que utilizamos fármacos que pueden tomar por vía oral, pero, en fin, el tratamiento es un tratamiento muy largo, que puede que dura hasta 2 años, y así es un esquema de tratamiento de un tumor sólido. La leucemia son un tumor del sistema hematopoyéticos y y los tumores sólidos puede decir una bola, la barrera o en o en el pulmón. Los tratamientos son diferentes, usamos tratamientos dirigidos a a tratar. El tumor primario no como la leucemia, que solo se utiliza quimioterapia, aquí vamos a utilizar lo que llamamos la quimioterapia, neo-ayudante, antes del tratamiento local. Después haremos el tratamiento local, que en general se hace con cirugía, y, a veces con radioterapia y después de tratamiento local utilizamos lo que llamamos la quimioterapia ayudante, que es la que va después del tratamiento local, y en general suelen suelen los tratamientos de los congresos, se suelen durar entre 6 12 meses, para poder administrar la quimioterapia; utilizamos unos sistemas. Uy, unos sistemas implantables que nosotros llamamos por atacar, y son un es un es un catéter que se pone debajo de la piel y que va conectado. Esto es, digamos, este es el la Cámara. En el dispositivo que se pone debajo de la piel y que va unido a un catéter, lo ponemos normalmente en posición torácica, izquierda o derecha. Este este, este dispositivo implanteable, se une con un catéter que va a ir a una gran vena, que suele ser la vena cava superior y así podemos administrar la quimioterapia de forma muy segura, sabiendo que va a una gran vena, que no se va a trabajar, que no va a salir, que no va, se va a salir de la vena porque las quimioterapias a veces son visitantes, lo que llamamos visitantes en decir que pueden producir quemaduras si están, y si entran en contacto con la piel, con lo cual necesitamos un acceso penoso muy seguro para estar seguro de que va a entrar, la quimioterapia, con total seguridad, y no se va a trabajar, y además también nos sirven para hacer analíticas y no tener que ir pinchando a los niños en los brazos. Cada vez que necesitamos una analítica o poner una quimioterapia son son dispositivos, muy, muy útiles, pero que vamos a tener que tener en cuenta. Por ejemplo, si hay que hacer tratamientos dentales y lo comentaremos de pasada, después, los efectos secundarios con más más conocidos de la quimioterapia son los efectos secundarios a nivel hematológico, vale la quimioterapia, va a afectar sobre todo a las células, que tienen mucha, mucho índice de reproducción, por ejemplo las células de que producen el pelo? Por eso se cae el pelo o las células de la de las cosas? Va a afectar también a lo mejor sería el sistema hematopoyéticos hiciera la médula ósea donde está la fábrica de la sangre para que nos entendamos vale, y entonces, cuando nosotros suministramos quimioterapia de 1 quiere decir el día 1 de la quimio día 7, día 10, de la quimio y día 21, es decir 3 semanas después de haber iniciado la quimio a esta línea no va a indicar el recuento de células en la sangre de los leucocitos luego lo blanco los embates que son los rojos y las planetas, pues vemos que a partir del día más 7 de la quimio, estas células de la sangre van a ir cayendo progresivamente hasta una vid, y este es el periodo que llamamos. Periodo de aplace, ya que tiene un riesgo importante de infecciones, porque los leucocitos lo hacen; las que defienden, de las de las de las infecciones de la de los microorganismos; están muy bajas y vamos van a tener los niños riesgo de un de una infección importante de fiebre de sepsis y van a necesitar transfusiones de sangre o de placetas. No se pueden hacer trasfusiones de lóbulos blancos. Por ejemplo, como decíamos en el tubo de festivo, pueden producir unos costes que ahora ahora la comentaremos y por afectación del folio culo pilosos producirá lo decía, decíamos que la los tumores pediátricos tienen una gran sensibilidad. Fíjese, esta es una niña con un rango menor, como arbitrario. Así estaba el diagnóstico, con una gran masa en la órbita, en el papado, y así estaba después de 3 ciclos de quimioterapia. Prácticamente. No se ve nada. No parece que esta niña haya tenido un rato mejor, como en el apartado este es otro niño en el que lo hemos visto antes, en la foto previa Unido, con un rato de menor coma del lóbulo de la oreja. Después de 3 ciclos nada se ve nada son muy sensibles. Responde muy bien a la quimio. El tratamiento local decíamos con cirugía y con radioterapia. La cirugía siempre intentar que sea lo menos deletérea posible, lo menos mutilante posible y la radioterapia, pues fijados por el niño por encima de los 3 años hemos dicho que lo hacíamos, pero aun así con 3 años son muy pequeñitos, muchos de ellos para la radioterapia tenemos que dormirnos; tienen que estar sedados anestesiadas, necesitamos al anestesista, con la foto, para las sesiones de radioterapia, y hay que inmovilizarlo con esta malla que se les pone para que no se muevan nada y, bueno, pues hay quien se lleva a su buen y de puya, Cacho, a la a la sesión de radioterapia. Bueno, y como decía, el tratamiento del cáncer infantil es un tratamiento multidisciplinar yo estaba hablando de los aspectos médicos, pero bueno, los oncólogos necesitamos a los cirujanos, a los radio, terapeutas, a los intensivistas en la UCI nuestros niños muchas veces tienen que ir a la UCI porque tienen complicaciones graves infecciones. En fin, necesitamos, por supuesto, a los enfermeros ni tal importancia las auxiliares. Trabajadores sociales, psicólogos, educadores sociales, maestros tenemos un mal tener un maestro en la planta de oncología infantil para que los niños, bueno, pues no pierdan el curso, y ponerse en contacto con los maestros de su escuela para que puedan puedan avanzar en su, en su esquema escolar, voy a hablar un poquito de la patología ahora, en un colegio infantil, y cómo algunas enfermedades pueden manifestarse ya en la esfera oral. La leucemia, por ejemplo, nuestra fondo, que tiene muy mala calidad, pero se puede ver una una cosa ahora muy válida, porque por la anemia, porque tiene un óvulo rojos, muy bajos, unánime, muy importante, produce palidece en la mucosa oral o pueden producir pequeñas pequeños micros sangrados. Este es un niño con una leucemia aguda, el informe stica que pues cuando hicimos esta foto tenía 5.000 o 6.000 placetas y entonces bueno pues pueden producirse sangrados hematomas y en este caso tiene un sangrado Ahí en el velo de palabras. Por la neutra opinión, porque por el hecho de tener los neutros finos en sangre periférica, muy bajos, se aumentan los riesgos de infecciones bacterianas e infecciones, fugit casi. Entonces, bueno, pues es típico ver el diagnóstico sobre los niños recién diagnosticados de leucemia, pues pueden, pueden aparecer candidez. Asis oral, la candidez, asesorarle muy típica, en los lactante, pequeñitos que están tomando leche, pero en los niños más mayores una cantidad. Si oral nos tiene que alertar, no es normal, la hipertrofia, fingir Bal esto puede ocurrir y ocurre típicamente en la Lomce, Mesa también lo plásticas y pongo ahí por infiltración, eso quiere decir que las células malignas que están circulando por la sangre, pues van a ir a infiltrar determinados tejidos y poder infiltrar las sencillas y mostrarse de esta forma tan inflamadas los niños formas, vamos a el informe que afectan al área euro facial una hipertrofia amiguita, Alar, unilateral o asimétrica. Nos tiene que alertar no siempre va a ser un diagnóstico de del informe, pero pero no nos tiene que alertar las cuantías, los cambios en la zona cervical. Las batidas frías, como decíamos antes. Esto es un niño de nuestra sección con un neuroblastoma, un euro. Las tomas Umbra renal, que le produjo una metástasis mandíbulas, y por eso os ibais que tiene. Aquí está esta zona tan inflamada. No son cambios, es una metástasis en la mandíbula, así se veían, el escaneo está enmarcada mandíbulas y aquí tiene pues esta colaboración, que era una metástasis, se vio si hoy era una metástasis del neuroblastoma y en la reconstrucción de que son tan impresionantes. Estas reconstrucciones se ve cómo está la mandíbula completamente a polilla de hueso apoyado, y estos son son fotos de los clientes en los que se ve una alteración de del esmalte y 1 una erupción de un Molar que había funcionado antes de la cuenta. Se diagnosticó a los 4 años y ese Molar por presión, por compresión de esa masa ósea había hecho que funcionara El Molar, se diga tonterías clara, menores. Vale cosas raras, grande, como el de la cavidad oral son muy raro, pero pueden ocurrir también y bueno se vea aquí en este escaño como se ha perdido la zona del hueso, porque el tumor ser invadido será se lo ha comido prácticamente que complicaciones orales podemos ver durante el tratamiento de nuestros pacientes oncológicos pediátricos, las héroes comía, muy importante, la quimioterapia hace que el equilibrio de las células afinar es de las glándulas salivales, se modifiquen, se modifique el pH, dejen de producir la saliva correctamente, y son niños que tienen la boca seca con mucha frecuencia, la boca muy seca y la alteración del pH de las de la saliva al leer el pH oral hace que haya un sobre crecimiento bacteriana y haya mayor riesgo de esos sobre crecimiento de de cobran positivo de bacilo, que eran negativos, que luego nos pueden dar problemas. Infecciosos importantes la mucosa. Este es el gran caballo de batalla de los tumores como del efecto secundario de la quimioterapia, porque puede ser potencialmente grave la bursitis. Es una inflamación de la mucosa oral, que puede afectar a la, a la boca y a todo el tubo digestivo al esófago; le toma olla y el intestino, cuando este es de grado 1, se pueden graduar de 1 a 4, cuando te grado 1 hay 1, hay un ERIC, tema de la mucosa, volvemos la mucosa un poco ni tema tosa, la mucosa integrado; 2, empezamos a ver úlceras que son dolorosas, pero el niño todavía puede comer, puede tragar, y, bueno, pues lo lo se puede ir a casa con úlceras si puede comer, y puede tragar. Bueno, pues no podemos tolerar; se maneja con analgesia la mucosa de grado; 3; es cuando tenemos úlceras dolorosas, pero el paciente todavía puede tragar líquidos. Es decir, en casa puede beber agua o puede comer sopa o cure y y puede alimentarse, no tiene riesgo de decidir atarse, pero aquellos niños con un coste creado, 4 o 5, 11 era muy extensa, muy dolorosas, que no pueden tragar a veces no pueden ni hablar del dolor que tienen. Estos niños, grado 3 grado 4, tienen que ingresar para para tratamiento analgésico. Muchas veces necesitan morfina para los días que tienen, tanto dolor y a veces nutrición parenteral, porque no pueden, no pueden comer. Las infecciones oportunistas por la toxicidad metodológica, los neutro filos, los linfocitos bajan mucho en sangre periférica y tenemos riesgo de, como hemos dicho, de infecciones Múgica, por ejemplo, la cantidad asesora. Le hemos dicho que en las leucemias la pana cito Peña no es neutro, filón muy bajos en sangres, un signo de la propia enfermedad, pero es que nosotros se la vamos a provocar con nuestra quimioterapia también es lo que llamamos una idea psiquiatra génica, se la estamos creando nosotros con nuestros tratamientos, las reactivas. La reactivación del virus son muy frecuentes también en los niños en tratamiento oncológico. Muchas veces tenemos que poner a ciclo, vivir porque nos dan bastante problemas. Las reactivaciones son dolorosas y, y nos ocurre con frecuencia. Esto es una complicación de típica del trasplante de precursores hematopoyéticos que llamamos del trasplante de médula ósea. Vale. La enfermedad injerto contra receptor es lo que antes llamábamos. Antes lo llamábamos enfermedad injerto contra uesp, pero son unos términos un poco equívocos y ahora utilizamos la denominación enfermedad injerto contra receptor, es decir, las células del donante, porque el trasplante de médula ósea es cuando hay un donante que dona células de. La de su médula ósea que se inyectan o que se infunden el receptor, que es el enfermo, y entonces, esa célula del donante van a ir a atacar las células sanas del del paciente, y a veces también nos ayudan con las células malignas y, entonces, bueno, pues pueden producir efectos secundarios, que es la enfermedad y cierto contra receptor, y esta niña de una enfermedad receptor contra el sector crónica tuvo lesiones inflamatorias en la boca dentro de la lengua tiene la lengua de papel, a la que se sabe muy bien las impronta de los dientes y ya han quedado como lesiones, cronificadas y Perpignan dadas alrededor de los labios todavía queda aquí un poquito del tema. Es muy rara el niño, pero la radio necrosis existe, es un efecto secundario de la radioterapia y de algunos fármacos del obispo zona, pues seguro que lo sabe bien, es raro, pero puede aparecer alteraciones del desarrollo mental esto es conocido de la radioterapia internacional. Del esmalte. Es, es algo conocido. Nos podría explicar el mecanismo por el cual ocurre, pero pero es es una es un efecto secundario conocido. La radioterapia puede producir alteración del crecimiento, sea por eso; intentamos no darle el niño muy pequeñitos, que tienen mucho margen todavía de crecimiento, porque fijados. Esto es un paciente con un ratón carcoma para meninges que se diagnosticó a los 10 años de vida, así estaba el niño con 10 años que recibió radioterapia del crecimiento de su, su, ni mandíbula derecha, pues fue asimétrico; no se nota al ser pequeñito, pero conforme va creciendo el cráneo ya se va notando esa asimetría facial que hace que, bueno, provocada por por poner el Hypo crecimiento de la mandíbula, y esto fue bueno, pues le lleva a bueno a perder piezas dentales, o a que nos crezcan las piezas dentales, correctamente y además esto es un niño. Con otro paciente, con un contrato menor, con también para meninges irradiado. Bueno, pues, efectos secundarios como la mala inclusión dental tan importante. Bueno, hay ahora algunos ejemplos que hemos tenido, que tenemos de pacientes, de nuestra, de nuestra, de nuestros servicios, porque este es un niño, los nombres los he cambiado. Ránquines 6 años y está recién diagnosticada de una lección muy aguda mía, lo plástica lleva 3 o 4 días con el tratamiento quimioterapia y ya fijados. Cómo se nota la? Se queda tan importante de los labios y y el Estado dental de este niño? Claro, a nosotros, cuando llega a un paciente con una leucemia también lo plástica es un, es una, es una urgencia oncológica. Tenemos que empezar el tratamiento lo antes posible, es decir, nosotros no llega a un paciente, hacemos unas pérdidas de médula ósea y lo diagnosticamos y al día siguiente estamos empezando con la quimioterapia no tenemos no tenemos tiempo que perder pero claro empezar un tratamiento con esta boca que es una boca aséptica esta boca. Hay una agencia vitis, hay caries por todos lados, esto Bueno, pues nosotros le vamos a producir a este niño una patita, opine, vamos a hacer que tenga las defensas por los suelos, pero aquí tiene un montón de bacterias. Esto en las bacterias que hay. Aquí puede que nos den problemas infecciosos, séptimos, y nos pueden. Pueden poner en un aprieto importante. Por eso de alguna manera tenemos que intentar que antes de empezar el diagnóstico, el tratamiento o muy poquito tiempo empezar el tratamiento, hacer algún algo, algún tratamiento que nos evite que esa esa boca séptima nos dé problemas infecciosos durante el tratamiento haya tenido 4 años. Cuando la diagnosticamos de una leucemia también lo plástica, igual que el niño anterior y esta niña, tenía criterios porque había respondido mal a la quimioterapia necesitaba que hiciéramos un trasplante de médula. Hicimos un trasplante de médula primero de su madre, aunque el hermano era, era compatible, pero era muy pequeñito. Cuando cuando propusimos el trasplante el hermano tenía menos de un año, y los hematólogos de adultos no nos dejaban utilizarlo como donante. Entonces utilizamos a su madre. Primero, que no era 100 por 100 combatible, era compatible al 50 por 100, pero ese primer trasplante no funcionó bien, y entonces tuvimos que hacer un segundo trasplante, y el hermano ya había crecido, y entonces ya podía pudimos utilizarlo como garante a su hermano, que ya tenía 15 meses. Ya había acogido algo. De peso, y entonces, el día más 15 del trasplante, es decir, 15 días después de haber infundido las células de su hermano en un periodo de apelase muy profunda. Aparece, nos creo que no se aprecia muy bien, pero si lo aprecian bien, no es un flema. Claro, yo cuando vi esto, cuando entré y me dice y me duele un poco la muela y aquí a quien intente de abril, pero le dolía mucho y me dijo No, yo me abro la boca mejor y ella con su dedo se abrió ahí para enseñarme que tenía un flema, y claro, esto a mí me dio mucho miedo porque un foco infeccioso, tan claro, una niña que no tiene prácticamente células que la defiendan de los de los de las infecciones, pues esto, con niños así en 3 horas estamos en la UCI porque se pone muy, muy, muy malitos. Bueno, pues tuvimos la suerte de que pusimos tratamiento antibiótico y la cosa la cosa fue bien. Esta niña la dieron en la clínica odontológica odontológica universitaria en el máster de deontología infantil después de salir del trasplante, y de fin de haber terminado todas las complicaciones y vicisitudes de un trasplante, y hicieron aquí un montón de tratamientos que yo no sabría deciros, aquí le han puesto algo que le han puesto ahí una como una corona para mí aclararme, lo ha explicado 1.000 veces, pero yo no soy capaz de quitarle la muela aquella donde tenía el fiemo y le pusieron un separador mantenedor para cuando le crezca la muela suya no veo vale muy bien allá está estupendamente ahora pablo tenía tienes 6 o 7 años, ahora tendrá 6, 7, ahora es un niño con un trastorno del espectro autista, y además desarrolló una plaza medular que no es una, no es un tumor. No es una enfermedad oncológica, es bueno, es una, es una enfermedad, es una inmunodeficiencia que ocurre en alguna en algunos niños y necesitan un trasplante de médula ósea. Por eso estaba en nuestra unidad, no porque tuviera un cáncer, pero necesitaba su médula. Está enferma, no producía células y necesitaba un trasplante de médula, y al diagnóstico tenía las sencillas así era, era muy llamativo, como su su inmunodeficiencia, decir. La carencia de células defensas, hizo que tuviera bueno, pues, una infección en la boca tan grande que le producía esta hipertrofia. Agencia aval tan increíble y esta impere mia, que después del del trasplante ha mejorado muchísimo y ya tiene una sencilla, normales. Ainara Ainara tenía una leucemia y él lo conoce. Hípica juvenil la tenía, pero sí está. Está estupendamente, ahora y también necesita un trasplante de médula ósea, de su padre. Aquí utilizamos al padre. Con termino, el trasplante estaba muy bien, pero dije yo, madre mía, está boca que sean estas caries, aquí no me gustan, vamos a ver qué lo pueden hacer, hay y con los tratamientos que le hicieron Pues, pues, está mucho mejor. No igual. Coronas y cosas de esas. Osama tiene un rato de una carcoma para venir GO y lo tratamos con quimioterapia y como está en una localización que es para meninges no se puede operar, no podemos hacer tratamiento local con cirugía entonces sí radio con protones con terapia y lo enviamos a la clínica, odontológica, porque yo veía aquí que tenía alteraciones del esmalte y fijado como en la zona derecha, que es donde tenía el tumor. En la zona del Estado, la realizada, la derecha, las alteraciones del esmalte, son sensiblemente mayores. Que en la izquierda, donde no recibió la radioterapia. Hay una asimetría en esas alteraciones y probablemente la radioterapia tenga que ver con eso. Ya lo diagnosticamos con 2 meses de un euro Blas toma de buen pronóstico y lleva 2 años en tratamiento para su, para su neuroblastoma, y a veces yo pongo esta foto, porque nosotros nos oncólogos nos centramos en la enfermedad del niño, y yo no le había mirado la boca en mucho tiempo, sabe si le abría la boca para mirarle la garganta, por si la tenía razón, pero nunca me había fijado en su día antes y un día le vi esto. Pero qué ha pasado aquí? Pero cómo puede tener este niño Estado que yo no me he dado cuenta? Después de 2 años de verlo, semana así semana no, y también lo enviamos a al máster de odontología infantil, y aquí me ha dicho clara que tengo que decir que aquí tenía mucha, sino de infección. Aquí estaba rojo y aquí ya después con la higiene mental mejoró. Vale 2 pinceladas sobre perspectivas. Hace poco se ha firmado el convenio no es un convenio en la palabra los convenios y me lo dijo Antonio que no. El convenio es colaboración con entre el Servicio Murciano de Salud y la clínica odontológica universitaria, para que nuestros pacientes puedan tener cuida puedan tener cuidados dentales en la clínica odontológica universitaria. Nosotros estamos enviando cada vez más pacientes. Cada vez tenemos más sensibilidad con el tema dental, porque no tan problemas, porque estos niños cuando tienen la boca séptico no dan problemas éticos y íbamos a además de eso además del de la cosa práctica de poder darle cuidados a nuestros pacientes. Hay algunos algunos proyectos en marcha, un estudio prospectivo. Nos gustaría crear un protocolo de atención odontológica especializada para los niños, con con enfermedades oncológicas en pediatría; crear un protocolo para poder bueno, pues individualizar los tratamientos para nuestros pacientes, poder empezar los tratamientos odontológico lo antes posible antes de que nos den problemas séptimos en la boca, y un estudio retrospectivo que va a ser un trabajo, fin de máster de la prevalencia y 2 factores de riesgo de las secuelas dentales. En los niños que han recibido tratamientos oncológicos, a medio y a largo plazo, y hay algunas publicaciones al respecto, y nos gustaría estudiarlo en nuestra cohorte de pacientes de nuestro servicio. Lo último que quiero decir de mi charla es que no os llevéis la idea de que la oncología pediátrica es algo triste. Es cierto que a mí cuando me preguntan a qué me dedico y digo lo que digo, que soy oncóloga pediátrica, todo el mundo me mira con cara de pena, como madre mía, la mujer, todo lo que tiene que ver a lo largo del día, y es cierto que hay situaciones que son duras, y no voy a negar, pero la mayoría de nuestro día a día no es ver a niños tristes con cara de pena. La mayoría de nuestros días vemos en la planta y en el hospital de día, niños contentos, que saltan que juegan, no tienen pelo la mayoría, pero lo único que lo distingue de los otros bancos, con la bici, con fin, como cualquier otro niño, vale, y esto es la última pincelada que quería, simplemente para llevar a esa casa de que nuestro trabajo, a pesar de que a primer a primeras director de vía que da repelús, bueno, pues en realidad nos lo pasamos muy bien, muy muy bien, con esto llego. Al final de mi charla quería agradecer a, por supuesto, al comité organizador, al compañero del máster, con los que tengo la gran suerte de participar dando alguna alguna clase a mis compañeros de la sección, de oncohematológicos y, por supuesto, a los pacientes y a sus familias, que es un placer y un lujo trabajar con ellos. Muchas gracias.